LA LEISHMANIOSIS EN LA ACTUALIDAD

LA LEISHMANIOSIS EN LA ACTUALIDAD

Ya escribí hace un par de años un artículo para esta misma revista sobre la enfermedad que ahora nos ocupa. Lo titulé “carta abierta de un flebotomo”. Este mes, y a través del presente escrito, os pondré al corriente de las últimas novedades sobre tan preocupante enfermedad. Espero que os guste.

EL AGENTE TRANSMISOR: MOSQUITO FLEBOTOMO

Ya han pasado los meses de verano, en que gracias a las vacaciones, muchos de vosotros habéis cambiado de residencia con vuestros perros. Habréis estado en lugares en donde la prevalencia de la enfermedad es alta y en otros donde no lo es tanto. También supongo que, bien asesorados por vuestros veterinarios, habréis protegido al perro, con alguno de los productos que existen en el mercado para tal fin.
Podemos decir que salvo en toda la Cornisa Cantábrica, la presencia del flebotomo (mosquito transmisor de la enfermedad) se encuentra presente en el resto de la geografía peninsular, en mayor o menor medida. Las regiones más afectadas son Aragón, Cataluña, Madrid, Baleares, Murcia, Levante, Anadalucia, Castilla La Mancha, Castilla León y Extremadura.
Los flebotomos son insectos de pequeño tamaño, de entre 2-4 mm de longitud. En España se conocen con el nombre de “viuditas” o “beatillas”. Son diferenciables del resto de los mosquitos a simple vista, ya que tienen unas patas muy largas; sus alas son casi igual de largas que el cuerpo, y cuando están en reposo, las dejan abiertas sobre el torax haciendo una “V”; tienen un cuerpo de color marrón o beige y cubierto de finas sedas. Existen muchas especies de flebotomo, pero en España las que están más presentes son: Ph perniciosus, Ph longicuspis, Ph ariasi, y Ph langeroni. Tan sólo las hembras necesitan ingerir sangre para el desarrollo de los huevos, por lo que son las únicas capaces de transmitir la enfermedad. En plena naturaleza estos mosquitos crían en aquellas zonas donde se acumula materia orgánica y conservan una humedad relativamente alta. En ambientes naturales, los flebotomos se reproducen en madrigueras de animales (conejos y ratas) y al pie de árboles y arbustos. Por otra parte el hombre le está ofreciendo una gran cantidad de hábitats en ambientes humanizados o antrófilos como sótanos, leñeras, jardines, alcantarillas, basureros, granjas etc, en los que se ha adaptado a vivir de manera óptima.
Las hembras se alimentan de sangre de mamíferos salvajes y de aves. Son oportunistas, en buscar un hospedador y suelen picar al que tienen más cerca, aunque se ha demostrado que si pueden elegir prefieren al perro, sobre otros, como por ejemplo el hombre.
Las hembras realizan una puesta de huevos después de cada picadura. A lo largo de su vida (30 días) una hembra puede picar entre 3 y 5 veces, aunque la mayoría de ellas muere después de haberlo hecho una sola vez.. El ciclo biológico de este mosquito está muy influido por las temperaturas. Se sabe que las temperaturas ideales para ellos se situan entre 17 y 30 grados centígrados. Esta dependencia de la temperatura hace que el cambio climático este influyendo igualmente en el mismo. Debido a este aumento paulatino de las temperaturas medias, y a los inviernos menos rigurosos, estamos encontrando cómo la enfermedad está apareciendo en zonas donde si bien había flebotomos su periodo de actividad era tan corto que no tenían oportunidad de desarrollar más que un ciclo. Ahora y gracias a estas temperaturas más benignas existen muchas más posibilidades de transmisión. A lo largo del día, el mosquito pica cuando la temperatura ambiente se encuentra entre 15 y 28 grados y la humedad entre el 60-100%, que coincide con el atardecer (20-22 horas), periodos nocturnos (hasta las 24 horas) y el amanecer. Son insectos de vuelos cortos, ya que apenas se desplazan 100-200 metros de sus madrigueras, aunque en algunos casos se han comprobado vuelos de 3 km. Sus picaduras se producen tanto en el interior como el exterior de las viviendas, aunque prefieren hacerlo fuera de ellas. Las atrae la luz, aunque la rehuyen directamente.
Dado lo escondidos que se encuentran los lugares donde habitan, el uso de insecticidas para acabar con ellos es poco útil, aunque si pueden ser utilizados alrededor de las viviendas y en las zonas donde habita el perro. En Israel se está usando la plantación de buganvilla y de ricino, que son tóxicas para el flebotomo cuando se alimenta de su sabia.
La colocación de mosquiteras, del diámetro más pequeño posible (0,3-0,4 mm cuadrados), impregnadas de repelentes anti-mosquitos pueden ser útiles, especialmente si el perro vive en el exterior y tiene habilitada una caseta para estar. Rociar con insecticidas de efecto residual los cercos tanto interiores como exteriores de puertas y ventanas. Eliminar de la cercanía de nuestras casas cualquier acumulo de escombros, restos vegetales, basura etc.
La mejor protección que existe a día de hoy contra la enfermedad son los collares de deltametrina (Scalibur de laboratorios Intervet), cuya eficacia se apunta que es superior a seis meses. Su eficacia ha sido ampliamente contrastada en estudios clínicos realizados en Brasil y en una zona endémica en las proximidades del Vesubio, donde la colocación de estos collares a los perros ha hecho disminuir enormemente la presencia de la enfermedad. Otros productos que se publicitan como útiles para prevenir la picadura del flebotomo son Advantix (laboratorios Bayer) y Exspot (laboratorios Schering), ambos en forma de pipetas de aplicación mensual.
La eutanasia de los animales infectados choca con la oposición de muchos propietarios y de muchos clínicos, y su validez ha sido cuestionada en algunos estudios llevados a cabo en condiciones socioeconómicas radicalmente distintas a las españolas. En España se trata de una práctica de escasa relevancia y aplicación

-EL PARÁSITO EN EL PERRO-

Una vez inoculada la leishmania tras la picadura del flebotomo , estos parásitos, son capturados (fagocitados) por unas células llamadas macrófagos, que son destruidas por el propio parásito, que pasa a la sangre y se distribuye por todo el organismo vía hemática o linfática, señalándose como localizaciones más importantes el bazo, la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado, los riñones y la piel. La mayoría de los perros infectados no desarrollan una respuesta protectora frente a la infección, por lo que se consideran animales susceptibles, en los que, en un periodo más o menos largo, se acabará desarrollando la enfermedad. Cómo leeréis más adelante, el sistema inmune de cada animal determinará lo que sucederá. Tampoco podemos olvidar como factores importantes la coexistencia de otras enfermedades y el estado nutricional.
En el periodo inicial los síntomas pueden pasar inadvertidos (ligera pérdida de peso, astenia, apatía, y en ocasiones anorexia y fiebre). Además pueden aparecer alopecias alrededor de los ojos y en las orejas, con dermatitis en algunas zonas del cuerpo, úlceras cutáneas, inflamación de ganglios, querato-conjuntivitis, y hemorragia nasal uni o bilateral. Conforme avanza la enfermedad podrán aparecer, además un crecimiento importante de las uñas, rinitis sero-mucopurulenta, paresia de extremidades posteriores, signos de disfunción renal como dolor a la palpación y encorvamiento dorsolumbar permanente. Además tampoco son infrecuentes los trastornos gastrointestinales.
En los casos más graves y si no se instaura una terapia adecuada, al cabo de 3-8 meses, el cuadro clínico se agravará siendo muy destacada la emaciación, incluso el estado caquéctico. Se puede instaurar una insuficiencia renal grave, que en muchas ocasiones puede ser causa de muerte. También es frecuente la disfunción hepática y la aparición de complicaciones por infecciones secundarias, originando bronconeumonias y gastroenteritis.

DIAGNÓSTICO

La enfermedad en España según los datos afecta entre el 1-3% de nuestros perros, alcanzando un 15% e incluso más en zonas endémicas. Los afectados ya están infectados a la edad de 2-3 años, siendo escaso el número de perros enfermos con edades superiores a los 7 años.
En la especie humana, según datos de la OMS la leishmaniosis aparece en 88 países, con una prevalencia de 12 a 14 millones de enfermos y una incidencia de unos dos millones de casos nuevos, siendo frecuente diagnosticarla en personas inmunodeprimidas, en especial en portadores del virus del SIDA. Lo que debéis saber en que cualquier persona con un sistema inmune normal, será muy difícil que desarrolle la enfermedad a pesar de haber sido picado por una hembra de flebotomo y que el contagio perro-humano es imposibe.
El periodo de incubación de le enfermedad en el perro oscila entre 2 y 12 meses, aunque se ha comprobado la existencia de una forma subclínica con una duración de 25 meses, pero se trata de un estudio experimental.
Algunos datos serológicos indican que entre el 50 y 60% de todos los perros son positivos aunque sin síntomas (datos para mi muy exagerados), un 20% de todos los infectados presentan parásitos en la piel y el 20% de todos los infectados son capaces de recuperarse y eliminar los parásitos espontáneamente. Estos datos hay que interpretarlos con suma cautela, ya que no es lo mismo hacer un muestreo en zonas urbanas en que la enfermedad es sumamente rara, que en zonas periurbanas, donde abundan los lugares en donde estos mosquitos pueden vivir, y por lo tanto reproducirse y picar a nuestros perros.
Hablamos de una enfermedad en donde el número de animales asintomáticos, es mayor que el de aquellos que muestran síntomas.
Evidentemente la mejor manera de diagnosticar la enfermedad es demostrar la presencia del parásito, pero son técnicas diagnósticas con muy baja sensibilidad y alto coste, lo que las convierte en poco prácticas (biopsias, xenodiagnóstoco...). Se pueden realizar biopsias de ganglios linfáticos o de médula. Es importante saber que la seroconversión, es decir la presencia de anticuerpos en un perro infectado, no se presenta hasta tres meses después de la infección (picadura de flebotomo), por lo que la época adecuada para hacer las pruebas diagnósticas es en los meses de noviembre-diciembre, que será cuando aquellos perros que fueron picados durante el verano, puedan dar títulos positivos en su sangre. Tampoco debemos olvidar que la seroconversión se presenta a veces 6 a 9 meses después de la picadura del flebotomo, por lo que si un animal es negativo ahora, eso no significa que no lo pueda ser unos meses después.
Del amplio arsenal de pruebas diagnósticas con las que contamos, actualmente se sabe que la denominada aglutinación directa es la mejor, aunque no hay muchos laboratorios que la tengan disponible. Tiene una especificidad entre el 94 y el 100% y la sensibilidad oscila entre el 85 y el 100%. Algunos autores elevan ambos parámetros al 100%.
Las otras pruebas con las que contamos para detectar perros enfermos y que usamos con más frecuencia que la anteriormente nombrada son la Inmunofluorescencia indirecta (IFI), inmunocromatografía (ELISA), PCR, y visualización del parásito en un frotis. La técnica que se presenta con más futuro en la actualidad es la PCR, que se está perfeccionando para poder realizarse con un simple coágulo de sangre. La IFI es quizás la más usada, pero se dan casos de falsos positivos y por desgracia también de falsos negativos. El otro gran problema es que a veces nos encontramos con perros aparentemente curados, es decir sin síntomas clínicos, que siguen mostrando en los análisis títulos muy altos frente a la enfermedad. La gran virtud de estas técnicas es que podemos descubrir la enfermedad en perros que no tienen síntomas, es decir que aparentemente están sanos, aunque lo cierto es que un resultado de este tipo solo puede interpretarse como evidencia de un contacto previo con el agente infeccioso, por lo tanto el resultado debe correlacionarse siempre con los signos clínicos y laboratoriales antes de realizar el diagnóstico definitivo. Se sabe que un 33-55% de perros positivos, es decir infectados, no tienen síntomas. Esto sugiere que los perros pueden tener un periodo muy extenso en el que permanecen infectados y son portadores asintomáticos.
El seguimiento serológico de estos animales muestra tres evoluciones diferentes:
1.Una parte importante de estos perros se encuentran en un periodo prepatente de infección o pueden desarrollar síntomas clínicos y mostrar aumento de anticuerpos en un futuro.
2. Otros perros, se mantienen con niveles bajos de anticuerpos sin llegar a manifestar la enfermedad en años.
3. Otra parte de animales entra en una forma regresiva del proceso con “autocura” y los niveles de anticuerpos disminuyen con los meses o los años.
Desgraciadamente no es posible predecir cual de las tres posibilidades tomará cada organismo. El dilema que se presenta entonces es si tratar o no a un perro seropositivo pero asintomático. Mi opinión es que cualquier perro que de positivo debe ser tratado y cuanto antes mejor.
Existe un porcentaje de perros, en torno al 35% que pasan de tener títulos positivos a hacerse negativos en meses, lo que indica la remisión de la infección.
Debéis saber que el diagnóstico de esta enfermedad no es siempre una tarea fácil,
debido a la gran variedad de síntomas con que se puede presentar. Se trata de una patología crónica con un largo periodo de incubación (semanas-años) durante el cual, el perro es portador del parásito y es infeccioso para los mosquitos (actúan como fuente potencial a humanos y a otros perros). No existe relación entre los síntomas del animal y su potencial de transmisión.
Esta enfermedad se puede presentar de tres formas: generalizada, localizada y mixta.
Podemos decir que la generalizada engloba lo que se conoce como forma visceral y lo que conocemos como forma cutánea. Esta última es la más común, aunque la mayoría de los perros con signos dermatológicos presentan también afectación visceral ya que las leishmanias se diseminan también a otros órganos como bazo, médula ósea y ganglios.
La presentación localizada se observa en un menor número de ocasiones y puede cursar únicamente con lesiones localizadas en diversos órganos con o sin manifestación de nódulos cutáneos. Durante el periodo de incubación es posible observar, a veces, lo que se conoce como chancro de inoculación, que es una lesión que queda en el lugar en que el mosquito picó al perro. La leishmaniosis mucosa es una enfermedad atípica producida por la diseminación de los macrófagos infectados por el parásito a través de todas las membranas mucosas. Las lesiones se pueden encontrar en cualquier mucosa (labios, lengua, pene, nariz, pezón...)
Las pruebas sanguíneas de rutina a las que debe someterse cualquier sospechoso de padecer leishmaniosis, pueden aportar datos de sumo interés. En el hemograma nos encontraremos con una anemia no regenerativa en el 60% de los casos, trombocitopenia (plaquetas bajas) en un 25% de los casos y neutrofilia (aumento de esta fracción de glóbulos blancos) en un 17% de los perros, o todo lo contrario, es decir, neutropenia en un 9% de los casos.
El aumento de proteínas en sangre está presente en 88-90% de los casos y suele coincidir con la elevación de la tasa de anticuerpos. El aumento de globulinas (hiperglobulinemia) aparece en el 90-94% de los casos.
Suelen existir elevaciones medias moderadas de ciertos enzimas hepáticos (AST en el 22-35% de los casos) y ALT (en el 8-19%). Los marcadores de la función renal, como son la urea y la creatinina se encuentran elevados en el 6-12% y 8-20% , respectivamente. Es decir que podríamos decir que aproximadamente un 15% de los perros presentaran insuficiencia renal, en forma de glomerulonefritis. La excreción urinaria de inmunoglobulinas está presente en el 55-65% de los perros enfermos por leishmania. Esto último era hasta hace muy poco un serio handicap para el tratamiento de la enfermedad, ya que uno de los medicamentos que usamos para su tratamiento es potencialmente nefrotoxico. La buena noticia es la aparición reciente en el mercado de un novedoso medicamento que carece de efectos secundarios para la función renal, y del que hablaré en el apartado destinado al tratamiento.
El desarrollo de la enfermedad está ligado a la falta de inmunidad celular, y a una notable pero inefectiva respuesta humoral que permite la diseminación del parásito a través del organismo y la aparición de lesiones inflamatorias generalizadas. En resumen, que un perro con un sistema inmune potente es difícil que a pesar de ser picado por el flebotomo desarrolle la enfermedad, mientras que perros con un su sistema de defensas orgánicas que no estén en plenitud es un serio candidato a desarrollar la enfermedad.

INMUNIZACIÓN:

Se han probado diversas formas de inmunización contra la leishmaniosis, sin que hasta el momento se hayan conseguido resultados altamente esperanzadores. Aún así los investigadores no cejan en su empeño. Las dificultades son muchas al tratarse de un parásito, pero esperemos que en un futuro no muy lejano el trabajo que se está realizando en este campo de los resultados apetecidos.

TRATAMIENTO:

Debo decir que los tratamientos convencionales utilizados hasta ahora siguen siendo igual de válidos ahora que antes, a pesar de que la OMS ha recomendado el sacrificio de los perros enfermos. La razón que esgrimen es tan sencilla como que estos animales son reservorio de los parásitos, y suponen por lo tanto una amenaza para el hombre y para otros perros. Lo cierto es que no conozco ninguna persona con un perro positivo a leishmania que haya contraído la enfermedad. Digamos, que si es más que posible que perros enfermos perpetúen la enfermedad en determinadas zonas. Digamos en honor a la verdad que los tratamientos no suelen ser curativos, y que a pesar de conseguir una excelente mejora en los perros afectados, se pueden presentar recaídas entre los 6 meses y los dos años de establecidos los tratamientos. Esto es debido a que las leishmanias se acantonan en determinados lugares donde los fármacos no pueden llegar, y a que en muchas ocasiones la respuesta inmunitaria no acompaña a la acción de los medicamentos. Los productos habitualmente utilizados son el antimoniato de meglumine (glucantime) inyectado y el alopurinol (Zyloric) por vía oral. El problema, es que el primero de ellos es de discutida utilización cuando estamos ante un perro con leishmaniosis y que tiene la función renal deteriorada, cosa que como habéis visto no es infrecuente. Afortunadamente para el tratamiento de estos perros, ha salido al mercado un nuevo fármaco que puede ser utilizado en estos perros sin ningún problema. Tampoco hay contraindicaciones para su utilización en perros con problemas hepáticos. Su principio activo es mitefosina y su nombre comercial Milteforan. Se ha presentado en solución oral para mezclar con la comida. Como efectos secundarios se describen los vómitos (16% de casos) y las diarreas (12% de los casos), pero según informa el laboratorio que lo comercializa (Virbac), no es necesaria la retirada de la medicación, ni el tratamiento de estos efectos transitorios, que no influyen en la absorción del medicamento. El tratamiento se debe administrar durante 28 días a razón de 2mg/ kg de peso. En cuanto a su eficacia el 83% de los veterinarios que lo han utilizado ha declarado que su eficacia es igual a de los tratamientos habituales. A pesar de que no mejora los resultados clínicos con respecto a los tratamientos clásicos, presenta la ventaja de su administración, y de que puede ser utilizado como he comentado anteriormente en perros con insuficiencia renal y hepática. Existen, además de las mencionadas otras alternativas para el tratamiento de la enfermedad con otros fármacos, pero no voy a nombrarlas porque creo que los medicamentos anteriormente mencionados son los eficaces hoy en día, aunque sé que se están desarrollando nuevas líneas de investigación para conseguir productos más eficaces.
Artículo publicado en El Mundo del Perro.

José Enrique Zaldívar Laguía.
Clínica Veterinaria Colores
Pso de Santa María de la Cabeza 68 A
28045-Madrid.