Las convulsiones
Cómo reconocerlas y actuar cuando se produzcan
Texto: José Enrique Zaldívar
Clínica veterinaria Colores
Una convulsión es la manifestación clínica de una excesiva actividad eléctrica en la corteza cerebral, lo que va a provocar la pérdida o deterioro de la conciencia, alteraciones del tono muscular, dientes apretados, salivación y a menudo micción y defecación involuntaria.
En la mayoría de las ocasiones, se tratará de crisis motoras tónico-clónicas generalizadas (simétricas), que tendrán su expresión más clásica en las sacudidas o pedaleo de los miembros y movimientos masticatorios. En algunos casos, la convulsión real puede ser precedida -de minutos a horas- por un comportamiento inusual (fase preictal), que se manifestará por ocultamiento del animal, búsqueda de atención o agitación. En algunos perros, las convulsiones comienzan durante el sueño o pueden ser disparadas mediante un estímulo o evento específico, como ruidos reiterados o luz fluctuante.
POSIBLES DESENCADENANTES
El celo en las perras, determinadas medicaciones (anestésicos), el estrés y la excitación pueden desencadenar convulsiones en un animal predispuesto. En la mayoría de los casos, las convulsiones son seguidas por un breve periodo de desorientación (fase postictal), durante el que son comunes la ataxia, ceguera, ambulación, demencia...
Aún así, existen lo que se conoce como convulsiones motoras parciales focales, que son menos frecuentes que las tónico-clónicas simétricas generalizadas. De este modo, nos podremos encontrar con giros de cabeza y espasmos o contracciones en los músculos faciales o en los de las extremidades. Este tipo de crisis puede, posteriormente, generalizarse. Debe quedar claro que muchos de los perros que presentan este tipo de crisis focales que luego pasan a generalizarse pueden ser considerados como epilépticos. Si no hay generalización, lo adecuado será pensar en una enfermedad de la estructura del encéfalo.
Las crisis focales se suelen manifestar con la aparición de comportamientos anormales de tipo paroxístico, como la ira, histeria, hiperestesia, automutilación, persecución del rabo y caza de moscas. En algunos casos, se producirá un deterioro de la conciencia (crisis focales complejas) o el cuadro evoluciona hasta una convulsión tónico-clónica simétrica generalizada, facilitando el diagnóstico.
Lo que se conoce como epilepsia idiopática o primaria, se diagnostica en aproximadamente el 25-30 por 100 de los perros con convulsiones, e implica la existencia de ataques convulsivos sin la existencia de una lesión intracraneana o de una enfermedad que los justifique o explique. Por el contrario, cerca del 35 por cien de los perros con convulsiones padece una anormalidad intracraneal identificable o una alteración extracraneal que puede considerarse como causal, y las crisis se consideran epilépticas secundarias. Las causas extracraneales, como la ingesta de toxinas, disturbios metabólicos o anormalidades endocrinas, ocasionan convulsiones epilépticas reactivas.
Existen datos que nos pueden ayudar a establecer si un perro tiene una epilepsia idiopática primaria o si se trata de una crisis epiléptica secundaria:
Un comienzo agudo de convulsiones intensas frecuentes, con anormalidades neurológicas concurrentes o sin ellas, tiende a indicar la probabilidad de un proceso tóxico, vascular, infeccioso, metabólico o neoplásico. Un fenómeno convulsivo intermitente crónico sin otros signos clínicos o deficiencias neurológicas es más compatible con epilepsia idiopática.
La evaluación diagnóstica de un paciente con convulsiones debe incluir un examen físico, oftalmológico y neurológico completo, junto a hemograma, bioquímica, análisis de orina y otras pruebas hemáticas específicas para la búsqueda de afecciones metabólicas, tóxicas, infecciosas y de alteraciones endocraneales. En ocasiones, será interesante la realización de pruebas de funcionalidad hepática, como la determinación de ácidos biliares en ayunas y postpandriales, para descartar anastomosis portosistémicas o shunt portosistémico.
Una vez las enfermedades han sido descartadas como causantes de las convulsiones, se deberán considerar las afecciones endocraneales. Para su identificación, se procederá a la recolección de líquido cefalorraquídeo (LCR) y, en ocasiones, derivación para estudios neuroradiográficos especiales (tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (IRM)).
Enfermedades comunes que cursan con convulsiones
Causas extracraneanas (crisis epilépticas reactivas)
• Toxinas• Enfermedades metabólicas:
-Hipoglucemia.
-Enfermedad hepática (encefalopatía)
-Hipocalcemia.
-Hiperlipoproteinemia.
-Hiperviscosidad.
-Disturbios electrolíticos.
-Hiperosmolaridad.
-Uremia grave.
Causas endocraneanas (crisis epilépticas secundarias)
• Malformaciones congénitas:
-Hidrocefalia.
-Lisencefalia.
-Neoplasias.
-Tumores encefálicos primarios.
-Tumores metastásicos.
• Enfermedades inflamatorias:
-Enfermedad inflamatoria infecciosa.
-Meningoencefalitis granulomatosa.
• Encefalitis necrotizante.
-Enfermedades vasculares:
-Hemorragia.
-Infarto.
-Tejido cicatrizal.
-Enfermedades por almacenamiento metabólico.
-Condiciones degenerativas a nivel cerebral.
Epilepsia idiopática (crisis epiléptica primaria)
Una vez establecidas las posibles causas por las que un perro puede presentar convulsiones, me voy a centrar en la epilepsia idiopática, es decir, en aquella que no tiene una causa identificable, y más concretamente en su tratamiento y en las últimas novedades que hay al respecto.
En primer lugar, no es lo mismo el tratamiento de un “status epilepticus” que el tratamiento de mantenimiento que debemos prescribir para reducir al máximo posible la presentación de ataques convulsivos posteriores tras la aparición de la primera crisis o para intentar hacerlos desaparecer.
El “status epilepticus” (SE) es una urgencia neurológica potencialmente mortal caracterizada por una actividad convulsiva prolongada. Se define como un ataque o secuencia de ataques epilépticos recurrentes que persisten durante al menos 30 minutos y durante los cuales el paciente no recupera la consciencia normal. Muchos perros epilépticos muestran ataques generalizados y recurrentes en un periodo de 24 horas, denominados “crisis en brotes”. La imposibilidad de controlar estos ataques no sólo es potencialmente mortal, sino que además puede contribuir a un mal control de las convulsiones a largo plazo.
Muchos de los perros epilépticos muestran “status” o “crisis en brotes” debido a un tratamiento anticonvulsivante inadecuado, tolerancia farmacológica o cambios recientes en sus tratamientos.
Las metas del tratamiento del SE son simples: “parar las convulsiones, proteger al cerebro de daños mayores y permitir la recuperación completa del episodio de SE”. Es importante saber que, cuando se desencadena una convulsión, puede producirse daño neuronal, y que éste será mucho más probable cuanto más dure la convulsión.
La mejor manera de parar las convulsiones es el uso de benzodiacepinas como, por ejemplo, el diazepam, que podrá ser administrado en primera instancia por vía intrarectal y que será continuado por vía intravenosa. El midazolam y el lorazepam son tratamientos alternativos, aunque más caros.
Además, será de suma importancia el control de todos los fenómenos que van a acompañar a la convulsión: hipertensión arterial, incremento del flujo sanguíneo cerebral, hipoxemia, hipercalcemia, hiperglicemia y acidosis láctica. Posteriormente, se podrá presentar hipotensión, disminución del pH sanguíneo, pirexia, aumento de potasio e hipoglucemia. Todo ello, junto al colapso circulatorio, puede dar lugar a un fallo orgánico grave e irreversible (renal, hepático, cardiaco).
Además de los anticonvulsivantes mencionados, se usará la tiamina, vitamina del grupo B, por vía intravenosa. Está indicado el uso de manitol, y de corticoesteroides a dosis bajas, para tratar el edema cerebral.
Si, a pesar de lo apuntado anteriormente, las convulsiones continúan, habrá que utilizar fenobarbital tras el diazepam. En caso de sospecha de alteración hepática o de resistencia al fenobarbital, se utilizará el bromuro sódico y, posteriormente, bromuro potásico. Una alternativa al uso del bromuro es el levotiracetam.
Posteriormente, se usarán los barbitúricos, si es que con todo lo anterior no se ha conseguido el cese de las convulsiones, recomendándose el propofol. Si, aún así, reaparecen las convulsiones, se hará necesaria la anestesia general del perro por un periodo de 24 horas con barbitúricos y, si no es suficiente, con isofluorano.
La temperatura rectal es un parámetro que debe ser controlado durante la primera hora, y si es de 40 grados o superior, el perro deberá ser enfriado con agua fría hasta conseguir llevarla a 38.8 grados, nunca más baja para prevenir una hipotermia rebote.
TRATAMIENTOS
Quizás todas estas puntualizaciones sobre la actuación frente a un ataque epiléptico no os sean de mucha utilidad, dado que es evidente que debe llevarlas a cabo un equipo veterinario, pero lo hago con la intención de que entendáis lo sumamente complicado que puede resultar en ocasiones estabilizar a un paciente con SE.
Una vez hecha esta importante puntualización, pasaré a describiros los tratamientos con los que contamos para intentar que nuestro perro tenga el mínimo de convulsiones posibles y, en casos excepcionales, para que no vuelva a presentarlas.
Aunque el fenobarbital y el bromuro son aún los fármacos antiepilépticos de primera elección, existe un número determinado de fármacos que pueden utilizarse, bien como adyuvantes o bien como opción de tratamiento único.
Entre las nuevas alternativas, puedo citar la gabapentina, que deberá ser administrada cada seis u ocho horas. Su eficacia ha sido evaluada en algunos estudios de poca relevancia, pero los últimos avances indican que puede ser bastante útil como ayuda en aquellos perros que no se controlan bien con el uso de fenobarbital o de fenobarbital y bromuro. Parece que es un fármaco con buena tolerancia, con efectos secundarios mínimos o nulos. Puede presentarse en algún caso una ligera sedación o aumento del apetito.
En medicina humana se ha empezado a utilizar un análogo de la gabapentina, la pregabalina, que se está ensayando en perros con excelentes resultados.
El felbamato es otra alternativa para el tratamiento de las convulsiones en el perro, y debe ser administrado cada ocho horas. Tiene un amplio margen terapéutico y no provoca sedación. No debe utilizarse en perros con enfermedad hepática y se han dado casos en que ha aparecido queratoconjuntivitis seca en algunos perros que lo estaban tomando.
Un nuevo derivado del felbamato, el fluorofelbamato está siendo sometido a ensayos clínicos en seres humanos.
El levotiracetam ha sido utilizado como tratamiento complementario en algunos perros con buenos resultados, aunque se ha documentado que algunos de ellos, tras unos resultados asombrosos, al cabo de entre cuatro y ocho meses de tratamiento volvieron a presentar frecuentes stratus epilepticus, lo que se conoce como efecto “luna de miel”.
La zonisamida se ha empezado a usar recientemente para tratar la epilepsia humana y se está probando en perros, en especial en razas pequeñas, con unos resultados excelentes, tanto como adyuvante, permitiendo reducir las dosis de fenobarbital, como medicamento único. Los efectos secundarios observados han sido mínimos (sedación transitoria, ataxia, vómitos) y no son considerados como lo suficientemente graves para retirar la medicación.
Como podemos comprobar, por la información aportada, se abren grandes expectativas para el tratamiento de esta incómoda y desagradable patología que ha obligado en ocasiones a la eutanasia de muchos perros, bien sea por la imposibilidad de controlar su sintomatología, bien sea por las secuelas que provocó en algunos de ellos.
Artículo publicado en la revista El Mundo del Perro, febrero de 2011.
