ONCOLOGÍA CANINA II

ONCOLOGÍA CANINA (II)

La aparición en vuestros perros de algún "bulto" sé que os preocupa enormemente, y que es un motivo de visita urgente al veterinario. En otras ocasiones, somos nosotros los que os informamos de su presencia cuando acudís a alguna revisión rutinaria. ¿Qué debemos hacer los veterinarios ante la presencia de un nódulo sospechoso? En mi opinión lo más importante es proceder a la obtención de una muestra de tejido y su envio a un laboratorio especializado para su estudio. De esta forma obtendremos en la mayoría de las ocasiones un informe clarificador de lo que tenemos, cómo debemos tratarlo, y del pronóstico que podemos ofreceros. Quiero decir con esto que debemos proceder a realizar una biopsia.

La biopsia puede ser realizada a través de la punción del nódulo con una aguja fina, mediante un corte que nos facilite la obtención de una pequeña muestra de tejido o mediante la extirpación completa y el posterior envío al laboratorio de una serie de pequeñas porciones de él.

Un tumor es cualquier masa de tejido o hinchazón; puede ser o no neoplasia. Una neoplasia es el crecimiento anormal de un tejido dentro de una masa que no está respondiendo a los mecanismos de control normales, y que puede ser benigno o maligno. El término cáncer se refiere a neoplasias malignas. Para cada tipo de tumor, se utiliza una terminología específica para denotar el origen del tumor y si es benigno o maligno. En términos básicos, aunque los tumores benignos pueden causar morbilidad por la deformación de los tejidos, típicamente no dan como resultado una gran mortalidad. Por otro lado, los tumores malignos (cánceres) son más destructores de tejidos y con frecuencia pueden llevar a la muerte del paciente si no establece un tratamiento, que aún así, muchas veces será inútil.

En algunas ocasiones, ciertos tumores que tienen características de malignidad no se comportan como tales. Por ejemplo el histiocitoma y el plasmocitoma, pese a estar catalogados como malignos, se comportan clínicamente como benignos.

Una vez que el histopatólogo ha identificado el tumor, y lo ha calificado como maligno, deberá establecer la gradación del tumor en función de diversos parámetros técnicos que no tiene sentido comentar en el presente artículo. Esto es de una gran importancia para establecer un pronóstico, es decir para que los veterinarios os podamos informar de las expectativas de vida que tiene vuestro perro una vez que se ha hecho el diagnóstico. En definitiva de trata de predecir como va a evolucionar, y lo más importante, de saber si merece la pena que invirtáis vuestro dinero en un hipotético tratamiento.

Establecer la incidencia de determinados tipos de cáncer entre la población canina es sumamente complicado. En los estudios que se realizan sobre esta enfermedad en la especie humana es relativamente sencillo, ya que existen censos de población fiables, y sistemas de información entre los diversos hospitales. Esto no ocurre en medicina veterinaria. Aún así, existen estudios realizados en EEUU por diferentes clubes de razas caninas que nos hablan de la incidencia del cáncer en determinadas razas. Por ejemplo, el Club del Golden Retriever realizó una encuesta en 1998 sobre un total de 1440 perros. El riesgo en vida de que un Golden desarrolle una neoplasia fue del 50%. En una encuesta realizada en el mismo año se definió como la causa principal de muertes entre los perros con un porcentaje del 47%. Un estudio realizado en 2002 perros a los que se les hizo la necropsia en un importante hospital americano encontró que el cáncer representaba un 20% de las muertes a los 5 años y se incrementaba en más del 40% en perros de 10 años de edad y mayores, apoyando de este modo el punto de vista de que el cáncer es la principal causa de muerte entre perros viejos.
En estudios realizados sobre cuatro razas caninas las incidencias fueron de 56,6% en Golden, 51,9% en Boxer, 38,7% en Pastor Alemán, y 28,2% en Rottweiler.

Lo que llamamos SÍNDROME PARANEOPLÁSICO (SPN) es una alteración asociada a una neoplasia en la estructura o la función del cuerpo, y que tiene lugar distante al tumor. Por explicarlo de forma sencilla, el SPN lo constituyen aquellos síntomas y alteraciones que a veces se presentan en los perro afectados de un tumor.

Un frecuente e importante efecto sistémico del cáncer en animales es una malnutrición profunda y una pérdida de la masa muscular. La pérdida de peso y las alteraciones metabólicas observadas en perros con cáncer a pesar de una ingesta adecuada nutricional se denomina caquexia tumoral, mientras que las alteraciones observadas debido a una ingesta pobre de nutrientes se denomina anorexia tumoral. El resultado en ambos casos será la pérdida progresiva de peso.

Dentro del SPN nos encontraremos con lo que se llama enteropatía por pérdida de proteínas: se producirá una excesiva pérdida de proteínas dentro del aparato digestivo lo que llevará a una hipoproteinemia, que podrá ser debida a una alteración en sus síntesis, o a una eliminación excesiva a través del tracto gastrointestinal o del aparato urinario.

Una complicación frecuente de determinados tipos de cáncer, y en especial del mastocitoma, es la úlcera gastroduodenal. Habrá un exceso de secreción de ácidos gástricos que provocarán daño en la mucosa y como consecuencia la presentación de úlceras. Este tipo de complicación suele ser bien controlada con las medicaciones que utilizamos para tratar este tipo de patologías digestivas, y que son relativamente habituales en vuestros perros.

La elevación del calcio en sangre (hipercalcemia) se deberá en la mayoría de las ocasiones a la presencia de un cáncer en el perro (2/3), siendo el linfoma el tumor que con mayor frecuencia lo provoca. Esta alteración se suele traducir en una mala funcionalidad renal. Veremos una incapacidad absoluta para concentrar orina, y el epitelio renal puede sufrir muerte celular. Aparecerá una excesiva ingestión de agua, un exceso de diuresis y como consecuencia vómitos y deshidratación. Además habrá diarrea, hipertensión, tics nerviosos, temblores, depresión, vómitos, bradicardia, estupor y posiblemente coma y muerte.

El descenso acentuado de la glucosa en sangre (hipoglucemia) es la alteración más común en perros con insulinoma (tumor de páncreas), y se presenta también en casos de tumores hepatocelulares, y a veces, en presencia de linfomas, hemangiosarcomas, leiomiosarcoma, melanoma y otros.
La hipoglucemia en tumores extrapancreáticos se ha asociado, curiosamente, con bajos niveles de insulina, mientras que en los tumores de páncreas se asocia a un exceso de esta hormona. En el primer caso se produce por un excesivo consumo de glucosa por parte del tumor.
Los signos clínicos que presentarán los perros afectados por esta alteración metabólica serán debilidad, desorientación, ataques convulsivos, y coma.

El aumento de hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha descrito en perros con tumores de pulmón, lo que dará lugar al aumento de la producción de corticoesteroides por parte de las glándulas adrenales con lo que estaremos ante un perro con los síntomas típicos de la Enfermedad de Cushing de la que ya escribimos un artículo en esta misma revista.

La elevación de gammaglobulinas en algunos tipos de cáncer en el perro es frecuente, y se asocia a un exceso de producción de inmunoglobulinas que dará lugar a un aumento de la viscosidad de la sangre que a su vez va a provocar, ataxia, depresión, demencia, enfermedad cardíaca o fallo, ataques convulsivos y coma. Al mismo tiempo se presentarán problemas en la coagulación sanguínea con sangrados, y alteraciones oculares como papiledema, hemorragia de retina, desprendimiento de ésta, etc.

La anemia es una de las causas más comunes de Síndrome Paraneoplásico. La anemia por enfermedad crónica es habitual en perros con tumores diseminados o metastáticos, y se produce por alteraciones en el almacenamiento del hierro, falta de respuesta de la médula ósea, y el acortamiento en la vida de los glóbulos rojos. Otro tipo de anemia es la hemolítica inmunomediada, y se caracteriza porque el propio organismo destruye sus glóbulos rojos. En otras ocasiones, la anemia se deberá a la pérdida de sangre como en el caso de tumores de bazo sangrantes.

El aumento de glóbulos blancos neutrófilos circulantes (leucocitosis neutrofílica) se ha asociado con una gran variedad de tumores en perros, probablemente debido a la producción por parte de las neoplasias de sustancias capaces de estimular la fabricación de este tipo de células. En ocasiones sus cifras son tan altas que es complicado saber si se está ante la presencia de una leucemia real o fictícia.

Un 38% de perros afectados de cáncer presentan un número demasiado bajo de plaquetas (trombocitopenia). Esta circunstancia se debe a la destrucción de estas células, a la disminución en su producción, o al secuestro/consumo excesivo de ellas.

Existen una gran gran variedad de alteraciones cutáneas que van unidas al cáncer en el perro:

La alopecia aguda, simétrica bilateral (vientre y extremidades) y brillante ventralmente se puede presentar en algunas ocasiones. El pelo se arranca con facilidad de las áreas no alopécicas, y las almohadillas presentarán falta de tejido. Los signos clínicos en estos casos incluyen anorexia, pérdida de peso, letargia y dificultad para caminar o mantenerse en pie, probablemente por las lesiones que presentan las almohadillas.

El enrojecimiento cutáneo se produce cuando la piel episódicamente adquiere diferentes tonos de rojo debido a cambios en la vasodilatación de los vasos sanguíneos.

La dermatofibrosis nodular se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos cutáneos de crecimiento lento, que se localizan principalmente en extremidades, aunque pueden aparecer también en cuello y cabeza.

Los pacientes con cáncer pueden desarrollar complicaciones renales importantes, en especial en los casos de linfoma, como consecuencia de la hipercalcemia nombrada anteriormente.

Algunos tumores pueden provocar la aparición de manifestaciones neurológicas que pueden afectar al funcionamiento del cerebro, médula espinal, nervios periféricos, músculos y uniones neuromusculares. Según la parte del sistema nervioso afectada se presentarán síntomas más o menos preocupantes.

Lo que se conoce como osteopatía hipertrófica es una proliferación de tejido óseo en la parte externa de los huesos (periostio) largos como respuesta a algunas enfermedades tumorales. Los signos clínicos asociados a esta complicación incluyen con frecuencia una historia de cojera con desplazamiento de la pierna o pocas ganas de moverse. Las extremidades están con frecuencia calientes al tacto e inflamadas con casos ocasionales que afectan a las costillas o a la pelvis.

Aunque la causa más común de fiebre es la infección, la inflamación, la enfermedad autoinmune o las reacciones producidas por fármacos, el cáncer puede también causar fiebre, y debería ser tenido en cuenta siempre, especialmente cuando no tengamos explicación para su aparición.

El cáncer aunque resulte un poco complicado de entender no es siempre fácil de diagnosticar. Ante la presencia de un nódulo cutáneo o mamario, o de una deformación ósea, la realización de una biopsia nos sacará en la mayoría de las ocasiones de dudas. El problema se presentará cuando el posible tumor se localice en un órgano o en una estructura anatómica que no está a la vista o que sea difícil de palpar. Para ello contamos con los métodos de diagnóstico por imagen. Las radiografías de rutina, la ecografía, la medicina nuclear, y las imágenes de cortes por secciones en la Tomografía Computerizada (TAC) y las imágenes de la resonancia magnética (RM) se utilizan de forma rutinaria en la oncología veterinaria. La elección de una modalidad de imagen determinada depende de muchos factores, incluyendo los resultados deseados. Las técnicas de imagen molecular avanzadas, que miden los procesos biológicos a nivel celular, están ocupando un importante espacio en la oncología médica y tienen un gran potencial para jugar un importante papel en la adaptación del cáncer en el paciente veterinario.

Ya he comentado antes algunas generalidades del diagnóstico citológico en oncología veterinaria. La citología es el examen individual de las células sin contemplar la estructura del tejido. Aunque la biopsia citológica no siempre sustituye a la biopsia escional y el análisis histopatológico, puede servirnos como una ayuda rápida y barata para establecer un diagnóstico, especialmente cuando las muestras obtenidas sean de médula o de ganglios, aunque puede ser de gran ayuda ante la presencia de nódulos dérmicos o epidérmicos, e incluso de masas abdominales.

Las técnicas moleculares utilizadas en oncología se basan en la valoración de proteínas, ARN, ADN, o de sus metabolitos en tumores, sangre, saliva y orina para clasificar y detectar de una forma más precisa varias formas de neoplasia.

La biopsia se refiere a un procedimiento donde participa la obtención del tejido para su posterior análisis microscópico. La elección de la técnica depende de la localización anatómica del tumor, la salud general del paciente, la sospecha del tipo de tumor, el análisis a realizar y las preferencias del veterinario. Es sin duda el mejor paso inicial para obtener un diagnóstico tisular, y además nos sirve para establecer que tratamiento quirúrgico debemos desarrollar, es decir, si la extirpación debe ser muy agresiva o no. Podemos decir que en muchas ocasiones, la biopsia prequirúrgica no se realiza, ya que en la mayoría de las ocasiones, se procede a la extirpación del tumor y a su posterior análisis. Lo que ocurre es que, con dicha práctica, hay muchos tumores que no son extirpados en su totalidad, es decir, que en los márgenes del tejido extirpado existen células tumorales. Un ejemplo claro de esto es el de los mastocitomas, en cuya extirpación debe incluirse unos cuantos centímetros de tejido sano. ¿Cómo podemos llevar a cabo este tipo de cirugía agresiva sin un análisis previo del tumor que vamos a extirpar? De ninguna manera, salvo que se haya realizado una biopsia prevía.

En cuanto al tratamiento, podemos decir que, la resección completa de tumores localizados cura más pacientes con cáncer que cualquier otra forma de tratamiento, en parte porque esta modalidad se aplica normalmente como tratamiento único en tumores locales, en enfermedades en estadíos iniciales o en tumores con potencial limitado para metastatizar. La mayoría de los pacientes con cáncer son "viejos". "Viejos" es un término relativo. Es más importante saber la edad biológica que la cronológica. A un perro "viejo" con una función orgánica normal no se le debería negar el tratamiento sólo en base a la edad. En palabras de Stephen J. Withrow: "los animales "viejos" en la mayoría de los casos tolerarán intervenciones quirúrgicas agresivas tan bien o tan mal como los "jóvenes". ¿Cuántas veces habéis negado la posibilidad de ser operado a vuestro perro porque: "es demasiado viejo"? ¿Cuántas veces los veterinarios no sometemos a perros viejos a cirugía por el miedo a perderlos durante el acto quirúrgico? Deberíamos recapacitar al respecto. Con esto no quiero decir que se deba admitir todo. Siento deciros que conozco compañeros de profesión sin el menor escrúpulo, que han sido capaces de quitar las cadenas mamarias de una perra con tumores malignos que habían hecho metástasis pulmonar, extirparla útero y ovarios, y quitar al mismo tiempo parte de sus pulmones afectados de metástasis. Me guardaré el calificativo que usaría para definir a dichos "compañeros" de profesión. Evidentemente, lo único que perseguían con la realización de ésa aberración quirúrgica, era engrosar su cuenta corriente, sin importarles lo más mínimo el sufrimiento del animal que moriría a los pocos días. Hay muchos más casos, pero éste es el último del que he tenido conocimiento.

Os puedo decir que en la actualidad el uso combinado de quimioterapia y cirugía se está convirtiendo en algo habitual en oncología veterinaria. Muchos agentes quimioterápicos dificultarán hasta cierto punto la curación de la herida. A pesar del riesgo, pocos problemas importantes ocurren cuando se opera a un animal que está recibiendo quimioterapia. Si la medicación va a iniciarse una vez extirpado el tumor, lo recomendable es esperar de 7 a 10 días. Cada vez está más de moda el uso de quimioterapia intra o prequirúrgica y esto podría tener grandes implicaciones para la curación de las lesiones.

Y por último os contaré algo sobre la prevención del cáncer. Los recientes descubrimientos sobre el genoma canino en lo referente a la susceptibilidad genética probablemente incrementarán las indicaciones quirúrgicas para la prevención. Es bien conocido que la esterilización temprana (antes del año) reducirá en un 200% el riesgo de tumores de mama en la perra comparado con perras intactas. La castración del perro macho ayudará a la prevención del adenoma perianal, también posiblemente del adenoma prostático y obviamente del cáncer testicular. La eliminación selectiva de los testículos criptórquidos es otro ejemplo de cirugía preventiva.

Cómo no queda espacio para contaros los últimos avances de la quimioterapia en medicina veterinaria, y los tipos de tumores que son más susceptibles de remitir a través de estos tratamientos, os emplazo para informaros de ello en un próximo artículo.

José Enrique Zaldívar Laguía.

Artículo publicado en la revista El Mundo del Perro.

Veterinario.